Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.

Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.

Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер.

Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью.

Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.

Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год.

С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.

Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.

Симптомы острого аппендицита

Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.

Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.

Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.

Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.

Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.

Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.

Объективные признаки

Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.

При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании.

Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.

https://www.youtube.com/watch?v=kg1mINGa008

При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.

Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:

1. Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
2. Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
3. Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
4. Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
5. Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
6. Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
7. Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
8. Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.

Специальные методы диагностики аппендицита

Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.

Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании.

Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению.

Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.

С какими заболеваниями можно спутать острый аппендицит?

Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.

Хирургические болезни:

• кишечная непроходимость;
• инвагинация кишечника;
• острый холецистит;
• перфорация при язвенной болезни;
• мезоденит;
• дивертикул Меккеля;
• панкреатит;
• грыжа.

Урологические болезни:

• почечная колика;
• пиелонефрит справа;
• инфекции мочевыводящих путей.

Гинекологические болезни:

• внематочная беременность;
• апоплексия яичника;
• сальпингоофорит.

Терапевтические болезни:

• гастроэнтерит;
• нижнедолевая пневмония;
• диабетический кетоацидоз;
• порфирия.

При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.

Лечение острого аппендицита

Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.

Сроки оперативного лечения

Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией.

После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов.

Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.

Операция

Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:

• Снижается риск раневых инфекций.
• Низкий уровень послеоперационных болей.
• Сокращается время пребывания в стационаре.
• Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.

Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».

При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.

Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков.

Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.

Возможные осложнения аппендицита

Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.

Раневые инфекции

Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.

Интраабдоминальный абсцесс

Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса.

Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик.

Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается.

Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста.

Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.

Хронический аппендицит

Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита.

Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается.

С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.

Аппендицит и беременность

Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий. Чаще всего состояния диагностируется у людей в возрасте 20–40 лет. Не исключено его развитие в детском и пожилом возрасте.

Что это такое – острый аппендицит? Состояние представляет собой неспецифический воспалительный процесс в полости червеобразного отростка слепой кишки. Начало заболевания острое: отмечается появление боли в надчревной области, которая позднее опускается в правую подвздошную область живота, не исключена тошнота, рвота и повышение температуры тела.

Важно! Лечение острой формы и обострение хронической заключается в проведении аппендэктомии (удаление воспаленного отростка).

К таковым относят:

• Полное перекрытие просвета аппендикса, что препятствует нормальному оттоку образующееся в нем слизи. Итогом становится развития острого воспалительного процесса.
• Нарушение местного кровотока. Снижение защиты обусловлено недостаточным поступлением в ткани аппендикса кислорода и питательных веществ.
• Погрешности в питании. Недостаточное количество пищи, содержащей грубые пищевые волокна, вызывает застаивание и затвердение каловых масс. Один из таких камней может проникнуть в просвет аппендикса и вызвать закупорку.
• Аллергия.
• Склонность к запорам.

Воспаление начинается с верхних слоев слизистой и постепенно распространяется на более глубокие слои, вызывая деструктивные изменения.

Разновидности

В зависимости от степени поражения аппендикса используется следующая классификация:

• Катаральная форма. Характеризуется нарушением кровообращения, развитием отека, набуханием слизистой. Изменения, происходящие на начальном этапе формирования аппендицита, обратимы.
• Флегмонозная форма. Начинается спустя 24 часа от начала изменений. Стенки аппендикса значительно утолщаются, внутренние поверхности покрываются гноем и нарывами.
• Гангренозная форма. Для нее типичны деструктивные изменения тканей стенок и распространением воспалительного процесс на окружающие ткани и/или брыжейку.

Симптоматика заболевания

Симптомы острого аппендицита и гнойного в том числе, немногочисленны. Базовым признаком является болезненность в животе. Именно для аппендицита характерно ее смещение из одной области в другую: из околопупочной в подвздошную.

Этиология симптома объясняется тем, что изначально болевые сигналы распространяются по висцеральным нервным волокнам, а затем – после усиления воспалительного процесса и вовлечения в него пристеночной брюшины – ощущения перемещаются в нижнюю правую подвздошную часть живота.

Острый аппендицит также могут сопровождать:

• нарушение аппетита;
• приступы тошноты, рвота;
• запор.

Важно! Неукротимая рвота указывает на перфорацию червеобразного отростка и начало перитонита.

Существуют также объективные признаки острого аппендицита. Это небольшое покраснение кожного покрова, повышение температуры тела до 38ᵒ С, сухой обложенный язык, тяжелый запах дыхания. При попытке пальпации живота врач ощущает напряженность передней брюшной стенки. Повышенная чувствительность отмечается в правом нижнем квадрате.

Озвучивая свои жалобы, больные отмечают усиление боли при покашливании и движении. Существует ряд характерных симптомов, используемых медиками для подтверждения острого аппендицита. Они позволяют диагностировать раздражение брюшины и подтверждают предварительный диагноз.

Как диагностировать аппендицит?

• Симптом Аарона. При попытке надавливания на правый бок больной чувствует болезненность в области эпигастрия.
• Симптом Бартоломью-Михельсона. При пальпации правого бока боль ощущается сильнее, чем при исследовании левого.
• Симптом Бриттена. В ходе надавливания на правый бок у мужчин отмечается подтягивание правого яичка кверху.
• Симптом Иванова. Расстояние от пупка до выступающей тазовой косточки справой стороны меньше, чем с левой.
• Симптом Коупа. Отмечается увеличение болевого синдрома в положении лежа на левом боку и одновременном разгибании ноги.
• Симптом Затлера. При попытке подъема правой ноги в положении сидя отмечается усиление боли.
• Симптом Островского. Когда больной из положения лежа поднимает правую ногу, а затем резко ее опускает, боль усиливается.

Острый аппендицит у ребенка

Течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности. Если возраст ребенка больше трех лет, то у него присутствуют такие же симптомы, как у взрослых. Основными признаками выступают болевой синдром, тошнота и рвота.

Проявления, позволяющие заподозрить развитие острого аппендицита у малышей, чей возраст не достиг 3-летия, будут следующими: появляется плаксивость, капризность, нарушается сон, многократная рвота – 3…6 раз в день, значительное повышение температуры тела – до 38–39⁰ С.

Маленький ребенок не способен объяснить, болит у него живот или нет. Но если попросить его показать, где именно ему больно, то он покажет на околопупочную область.

Объясняется это тем, что в раннем дошкольном возрасте расположение аппендикса немного другое. Определение диагноза, как правило, затруднено.

Если у врачей имеются сомнения, то ребенка помещают в стационар для дальнейшего наблюдения.

Диагностика патологии

Для подтверждения воспаления аппендикса проведения каких-либо дополнительных исследований не требуется. Специфического теста, позволяющего диагностировать заболевание, не существует. Определенный клинический интерес представляют результаты исследования крови, мочи, специфические реакции на определение воспалительного процесса.

При определении острого аппендицита особое внимание отводится дифференциальному диагнозу. Необходимо исключить все заболевания, для которых типично развитие болевого синдрома в правом боку. Это:

• хирургические патологии: непроходимость, инвагинация кишечного тракта, острая форма холецистита, панкреатита, обострение язвенной болезни, грыжа;
• урологические заболевания: колика, пиелонефрит, патологии мочевыводящих путей;
• гинекологические болезни: внематочная беременность, разрыв яичника, сочетанное воспаление яичников и фаллопиевых труб;
• терапевтические проблемы: гастроэнтерит, пневмония (повреждение нижней доли легкого), диабетический кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена оперативно, поскольку состояние «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни человека.

Важная роль в подтверждении аппендицита отводится дифференциальной диагностике

Первая помощь в домашних условиях

При развитии острой формы аппендицита больной нуждается в оказании первой неотложной помощи. Категорически запрещается греть живот в целях снятия болей, принимать обезболивающие средства, принимать слабительные препараты либо ставить клизмы.

Неотложная помощь предусматривает следующие действия: размещение больного на твердой горизонтальной поверхности и обеспечение полного покоя, для снижения интенсивности боли на область поражения разрешается накладывать грелку со льдом, обернутую мягкой тканью. Затем больному нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи.

Лечение острого аппендицита

Оперативная тактика лечения острого аппендицита, предложенная автором аппендэктомии Гербертом Фитцем, является актуальной и по сей день.

Сроки проведения операции

Проведенные исследования показали, что серьезных различий между ранней и поздней аппендэктомией не существует. Но при превышении 36-часового периода ожидания вероятность разрыва воспаленного аппендикса повышается до 16…36% с последующим увеличением вероятность на 5% через каждые 12 часов. Именно поэтому операция должна быть проведена незамедлительно после постановки диагноза.

Оперативное вмешательство

В своем классическом исполнении аппендэктомия реализуется открытым способом, т. е. разрез проводится перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную кость. Но все большую популярность набирает лапароскопическая аппендэктомия.

К преимуществам методики стоит отнести снижение риска развития послеоперационных осложнений, уменьшение послеоперационных болей, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и периода нахождения на «больничном». Существенным преимуществом лапароскопии становится возможность проведения предварительной диагностики.

Лапароскопия используется в случаях, когда отсутствуют осложнения основного заболевания

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение используется в исключительных случаях. Рассматривается в качестве альтернативы оперативного вмешательства у людей, которым по индивидуальным показаниями операция будет запрещена.

Важно! Лечение малоэффективно и сопровождается развитием частых рецидивов.

В раннем послеоперационном периоде большую роль в выздоровлении пациента играет сестринский уход, процесс которого направлен на поддержание больного. В течение первых 24 часов после завершения операции запрещается прием любой пищи. Расширение строгой диеты начинается со вторых послеоперационных суток. Больному разрешается давать куриный бульон с домашними сухариками.

Прием тяжелой пищи запрещен. Обычная еда запускает процессы формирования плотных каловых масс, поэтому во время дефекации и характерных потуг высока вероятность расхождения швов. С третьих суток в меню можно вводить жидкие каши, пюре из картофеля, молоко и кисели. При отсутствии осложнений больной переводится на диетический стол №5.

Вероятные осложнения

Удаление воспаленного аппендикса рассматривается медиками как относительно безопасная операция. Но развитие осложнений, все же, не исключено.

• Раневая инфекция. Причиной развития раневой инфекции становится обсеменение раны патогенными микроорганизмами в период проведения операции. Риск развития осложнений достигает 5% при неосложненном аппендиците и 20% в случае аппендицита с прободением либо его атипичных формах.
• Интраабдоминальный абсцесс. Нагноение в полости таза обусловлено обширным инфицированием, вызванным, например, прорывом аппендикса.
• Аппендикулярный инфильтрат. Уплотнение формируется к третьим суткам от начала болезни. Оно четко пальпируется. Является результатом обволакивания воспаленного отростка кишечными петлями либо тканями брюшины. Симптомы аппендицита при этом смазаны. Применение антибактериальных средств позволяет обойтись без оперативного вмешательства, но высок риск рецидивов.
• Аппендикулярный абсцесс. На возникшее нагноение указывает развитие характерной симптоматики – сильная лихорадка, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов по отношению к норме), тахикардия. Основная область локализации – подвздошная область. Более редко нагноение диагностируется в полости малого таза. Для подтверждения больному назначается ректальное исследование. Лечение – открытое оперативное вмешательство с последующей постановкой дренажной системы.
• Хронический аппендицит. Хронизация заболевания происходит в 1% от всех диагностированных случаев. Как правило, обусловлено образованием спаек и рубцов, вызывающих сужение просвета червеобразного отростка, а также остатками инфекции. В период ремиссии клиническая картина заболевания отсутствует. В качестве лечения используется плановая аппендэктомия.

Острый аппендицит во время беременности

Воспаление аппендикса во время беременности встречается не слишком часто.

Проведенное исследование показало, что риск развития заболевания значительно снижается, особенно это касается третьего триместра.

Смещение отростка, обусловленное увеличившейся в размерах маткой, затрудняет диагностику заболевания. Очень часто боли, сопутствующие аппендициту, рассматривают как начало родовой деятельности.

Из-за растущей матки происходит перемещение воспаленного аппендикса по отношению к его физиологическому положению

Важно! Для патологии, возникшей в течение гестационного периода, характерно отсутствие типичной для болезни клинической картины.

Уровень материнской смертности при простой форме аппендицита минимален, но риск разрыва воспаленного отростка возрастает на 4%. Показатели смертности плода находятся на уровне в 1,5% при неосложненной форме и 20…35% в случае произошедшего разрыва.

Профилактика и прогноз

Профилактика аппендицита представляет собой комплекс различных мероприятий, помогающих предотвратить/отдалить развитие воспалительного процесса в тканях червеобразного отростка.

Особое значение имеют соблюдение правил гигиены, организация здорового питания: потребление достаточного объема пищи растительного происхождения, кисломолочки, отказ от переедания, регулярное опорожнение, потребление продуктов, предупреждающих развитие запора.

Важной профилактической мерой является строгое соблюдение режима приема пищи. Это заставит пищеварительную систему работать правильно и предупредит развитие аппендицита. Завтрак должен приходиться на период 6–8 часов, т. е. он должен состояться в течение 60 минут после пробуждения.

Клетчатка нормализует перистальтику кишечного тракта и способствует активному выводу каловых масс, предупреждая их застой. Тем самым значительно снижается риск развития острого аппендицита и прочих кишечных заболеваний.

Своевременно оказание квалифицированной медицинской помощи и проведение хирургического вмешательства непосредственно после постановки диагноза является гарантией благополучного исхода заболевания. При формировании до- и послеоперационных осложнений прогноз ухудшается.

Острый аппендицит симптомы

• Симптом Щеткина-Блюмберга
• Диагностика острого аппендицита
• Скорая помощь

Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью.

Острое воспаление отростка наблюдается в течение жизни у 7-12% населения высокоразвитых стран. Риск заболевания уменьшается с возрастом. Так, при рождении он составляет 15%, а в возрасте 50лет — всего 2%. Среди больных острым аппендицитом 75% составляют лица моложе 33 лет.

Наибольшая частота заболевания отмечается и возрасте 15-19лет. В последние десятилетия XX в. в странах Европы и Северной Америки заболеваемость снизилась на 30-50%. В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень редко.

Острый аппендицит — вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10-30% больных) и первая — по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80%).

Симптомы острого аппендицита

При диагностике аппендицита часто применяют такой проверенный метод как пальпация. Проводится она прощупывание пальцами брюшной полости больного на болезненные ощущения.

Внимание!

Проводя пальпацию при остром аппендиците нужно помнить, что при сильном воспалении аппендикса, достаточно энергичное надавливание может привести к разрыву стенок аппендикса и смертельному исходу. Лучше всего если такую диагностику будет проводить опытный врач.

Симптом Щеткина-Блюмберга

Для проведения диагностики аппендицита в домашних условиях попросите больного лечь на спину и нежно подушечками пальцев надавите на область, где болит (см. картинку) и тут же, резко отпустите. Если  больной чувствует усиление боли, можно подозревать на воспаление аппендикса.

• Самый доступный и простой способ определить острый аппендицит в домашних условиях – это просто громко кашлянуть.

При кашле больной в большинстве случаев испытывает боль с правой стороны, где находится аппендицит. Ладошку приложите к тому месту, где находится аппендицит, немного подержав, а затем резко уберите. Если боль усилится – вызывайте врача.

Косвенно на симптомы аппендицита указывает еще то, что если больному лечь на правый бок и поджать ноги к себе, то боль утихает. Но если больной ляжет на левый бок, а потом еще распрямит ноги, то боль при этом усиливается, говорит об аппендиците.

Что делать при остром аппендиците — скорая помощь

Характерные признаки острого аппендицита, в том, что если лечь на бок с поджатыми к животу коленями и спокойно полежать, боль стихает и прекращается. Не успокаивайте боль, надеясь отлежаться.

Нужно при первых симптомах заболевания незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь.

Не занимайтесь само диагностикой, только врач сможет точно поставить окончательный диагноз и назначить меры по его лечению и устранению.

При острой форме не пейте ни каких слабительных и обезболивающих препаратов до приезда доктора, порой прием этих лекарств приводит к трудности диагностики заболевания и перехода в хроническую форму у больного.

Если вы чувствуете не резкие боли в брюшной полости и подозреваете развития аппендицита, определив с какой стороны аппендицит болит у вас, пройдите обязательно медицинское обследование в поликлинике по месту жительства, если боль острая и сильная, не ждите и вызывайте врача.

Диагностика острого аппендицита

Любая диагностика начинается всегда с осмотра и опроса больного. Проводят пальпацию больного и определяют болезненность органа в брюшной полости.

Если у больного есть температура выше 37С нужно  при подозрении на аппендицит вызвать скорую помощь, так как велика вероятность развития гнойного аппендицита и его разрыва в любую минуту и смертью больного. На наличие аппендицита может указывать и общий анализ крови в частности повышенные лейкоциты в крови.

Хотя на ранней стадии болезни, лейкоциты (белые клетки крови) могут быть в норме.  Повышение лейкоцитов в крови может происходить и в любых других случаях, так что в любом случае решение принимает только врач.

Рентгеновское обследование может выявить копролит (затвердевший и кальцифицированный кусочек фекалии). Размер его может быть не сильно велик и не превышать горошинку, однако закупорить выход аппендикса. Все это вызывает воспаление червеобразного отростка и вызывает боли. Наиболее часто это происходит при аппендиците у детей.  

Классификация аппендицита

Большинством хирургов принята следующая классификация аппендицита.

Острый неосложненный аппендицит:

• катаральный (простой, поверхностный),
• деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый осложненный аппендицит:

• перфорация отростка,
• аппендикулярный инфильтрат,
• абсцессы (тазовый поддиафрагмальный, межкишечный),
• перитонит,
• забрюшинная флегмона,
• сепсис,
• пилефлебит.

Хронический аппендицит:

• первично-хронический,
• резидуальный,
• рецидивирующий.

Острый аппендицит этиология

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный.

Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Непосредственной причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке.

Среди бактерий чаще всего (90 %) обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки).

Аэробная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. (цифры отражают соотношение содержания анаэробов и аэробов в химусе толстой кишки).

У ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобактерией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica.

В обычных условиях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, микроорганизмы не могут проникнуть в его толщу.

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса — феколитов (каловых камней).

Патогенез заболевания

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60 % больных) лежит окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20-35 %), фиброзные тяжи, стриктуры (улиц старше 40-50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. У ВИЧ-инфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа).

В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов (IL-1, IL-6, TNF — фактор некроза опухоли, PAF — фактор активации тромбоцитов и др.

) способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа.

При некрозе мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50 % больных происходит перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Местные проявления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют защитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре проникать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам.

В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает окклюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические изменения.

После того как воспаление захватывает всю толщину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным.

В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция приобретает тенденцию переходить в синдром реакции организма на воспаление (SIRS) с нарушением регуляции иммунной системы.

При отграничении гнойного экссудата прилежащими отечными органами (большой сальник, петли кишечника) формируется аппендикулярный абсцесс.

При постепенном, нарастающем распространении воспаления по брюшине без тенденции к отграничению воспаленного отростка развивается диффузный перитонит.

Преобладание защитных реакций со стороны образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина из экссудата приводят к формированию аппендикулярного инфильтрата — конгломерата спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

Восходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю брыжеечную, воротную, печеночные вены с ретроградным вовлечением селезеночной вены, называется пилефлебитом. Это самое редкое (0,05 %) и одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита.

РЕКОМЕНДУЕМ:

Острый аппендицит: симптомы, осложнения и первая помощь

Острый аппендицит – это патология, при котором в придатке слепой кишки (червеобразном отростке) развивается воспалительный процесс. Манифестирует заболевания с болевого синдрома.

Локализация боли может быть разной, в зависимости от возраста пациента, вида аппендицита, особенностей его расположения.

Данное состояние требует экстренного хирургического вмешательство с целью удаления воспалившегося органа.

Этиология

Чаще всего возбудителями острого аппендицита являются:

• анаэробные микроорганизмы неспецифической флоры (кокки, бактероиды);
• аэробные микробы (энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла и т.д.);
• возбудители таких заболеваний, как сальмонеллез, дизентерия и т.д.;
• простейшие, обитающие в кишечнике;
• вирусы.

В истории болезни при остром аппендиците обычно имеет место наличие одного или нескольких предрасполагающих факторов. Среди основных из них выделяют:

• плохая моторика кишечника, особенно в зоне расположения червеобразного отростка;
• особенности строения самого аппендикса (слишком длинный, имеет узкий просвет, разного рода перегибы и т.д.);
• скопление большого количества каловых камней;
• глистная инвазия кишечными паразитами (оксиуром, аскаридой);
• острые формы кишечных инфекций.

Все вышеперечисленное создает благоприятные условия для застоя содержимого кишечника в червеобразном отростке, что провоцирует гнилостные процессы, приводящие к размножению микроорганизмов.

Если в аппендиксе много каловых камней, они оказывают на слизистую механическое воздействие, нарушают ее целостность. Изъязвленные места являются входными воротами для инфекционных агентов.

Виды аппендицита

Рассмотрим классификацию острого аппендицита, в основу которой положены морфологические изменения, происходящие в червеобразном отростке при его воспалении, а так же характерные симптомы острого аппендицита для каждой разновидности патологии.

Когда острый аппендицит только начинается, функциональных и морфологических нарушений нет, говорят о стадии аппендикулярной колики.

Вслед за ней развивается острый катаральный аппендицит. Пораженная слизистая гиперемирована и отечна. На некоторых участках визуализируются изъязвления.

Симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют или проявляются в незначительной степени.

Если операция по удалению аппендицита (червеобразного отростка) выполняется на данной стадии заболевания, осложнения возникают редко. И связаны они в основном с ошибкой хирурга.

При остром флегмонозном аппендиците воспаление охватывает практически весь аппендикс.

На его поверхности определяются фиброзные наложения, сосуды расширяются, а сам воспаленный орган набухает и пропитывается серозным экссудатом.

В некоторых случаях в аппендиксе формируются очаги с гнойным содержимым. Это приводит к образованию в стенке отростка перфорации, через которую кал, камни и гной выходят в брюшную полость.

Острый гангренозный аппендицит характеризуется быстрым течением. Это связано с закупоркой сосудистого русла отростка тромбами и прогрессированием деструктивных процессов.

В реферате по острому аппендициту червеобразный отросток на этой стадии описывается как серо-черная разлагающаяся масса, практически «плавающая» в неприятно пахнущем экссудате.

Петли кишечника так же покрывает налет гнойного характера.

При несвоевременном хирургическом вмешательстве может развиться местный, а затем и разлитой перитонит. Высока вероятность нагноения послеоперационного шва.

Указанные стадии, за исключением катаральной, могут переходить в флегманозно-перфоративный или острый гангренозно-перфоративный аппендицит.

При этом нарушается целостность стенки червеобразного отростка и возникает отверстие, посредством которого аппендикс сообщается с брюшной полостью. Как результат: обширный перитонит, аппендикулярный инфильтрат.

Если на этой стадии острого аппендицита не провести экстренное хирургическое вмешательство, летальный исход неизбежен.

Симптоматика

• боли в животе (в эпигастрии, в зоне пупка, без четкой локализации — разлитые);
• через некоторое время (3-4 часа) боль «мигрирует» в правую подвздошную область;
• если больной ложится на правый бок, боль становится менее интенсивной;
• болевой синдром усиливается при движении (ходьбе, вставании), а так же, если пациент ложится на левый бок.

Боль обычно появляется в ночное или вечернее время. Наблюдаются и другие симптомы острого аппендицита: тошнота рвота, расстройство стула (понос или наоборот — запор), гипертермия. Общее состояние больного заметно ухудшается, появляется блеск в глазах, слабость, кожные покровы бледнеют, язык обложен.

Проявление острого аппендицита у детей имеет свои особенности. Температура тела чаще всего поднимается выше 38 градусов, многократная рвота сопровождается диареей. Маленькие дети отказываются кушать, постоянно кричат или плачут, принимают вынужденное положение, притягивая к животику правую ножку. Осмотреть их в таком состоянии трудно.

Диагностика

Чтобы провести диагностику острого аппендицита, кроме осмотра, жалоб пациента и выявления специфических симптомов, прибегают к помощи лабораторных методов (анализ мочи, крови) и методов дополнительного обследования (рентгенография, УЗИ, лапароскопия).

Большое значение имеет дифференциальная диагностика острого аппендицита, так как его клиника схожа с проявлениями иных болезней, таких как панкреатит, непроходимость кишечника, язвенное поражение 12-перстной кишки, желудка, холецистит, пиелонефрит, приступ почечной колики, у женщины – апоплексия яичника, аднексит.

Диагноз «аппендицит» ставит хирург. Для исключения гинекологических проблем, девочек и женщин осматривает гинеколог.

Лечение

Лечение острого аппендицита заключается в удалении воспаленного аппендикса. Хирургическое вмешательство выполняется по двум технологиям: классическая операция (полостная, с выполнением разреза) и лапароскопия – извлечение червеобразного отростка из организма через специальные проколы в брюшной стенки (проводится под наблюдением).

Осложнения при остром аппендиците чаще развиваются вследствие несвоевременного хирургического вмешательства. К ним относят образование аппендикулярного инфильтрата, когда удалить червеобразный отросток без повреждения соседних тканей не возможно, абсцессы, спайки, перитонит, тромбозы венозных сосудов.

Видео сайта gastros.ru про симптомы аппеднцита и варианты удаления:

Диагностика и первая медицинская помощь при остром аппендиците

1066

Острый аппендицит составляет около 75 % острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Характерны большое число форм и полиморфизм, непостоянство клинических проявлений. Диагноз нередко затруднен; основывается на комплексном анализе клинической симптоматики; лабораторные данные имеют вспомогательное значение. Возможны различные варианты положения червеобразного отростка (левостороннее, подпеченочное, в полости малого таза) Симптоматика в первые часы может быть малоотчетливой. Заболеванию иногда предшествуют незначительные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Симптомы. Жалобы на внезапные (часто) боли в животе (постоянные, умеренные, но иногда жгучие, колющие), изредка отмечаются схваткообразные боли (при закупорке червеобразного отростка. Вначале боли локализуются в околопупочной или в надчревной области (симптом Кохера), редко—в правом подреберье или по всему животу Через несколько часов они перемещаются в правую подвздошную область; возможна иррадиация болей в правое (чаще) яичко. Если выраженный болевой синдром сохраняется в течение 24 ч от начала приступа, то это свидетельствует о значительных изменениях червеобразного отростка. Больные находятся в положении лежа на спине, но перемещений в кровати избегают Язык вначале не изменен, позже — обложен, суховат Тошнота (в 50—60 %), рвота (около 40 %) однократная, через 1—2 ч после начала приступа. Появление многократной рвоты свидетельствует о возможности перитонита. Стула чаще нет Газы не отходят Может быть понос, иногда нормальный сту. Пульс вначале не изменен; к концу первых суток учащен до 90 — 100 уд/мин (более характерно), иногда замедлен или не изменен. Температура тела вначале нормальная (часто), затем постепенно повышается до 38° С (обычно в течение первых суток) Живот болезнен при пальпации в правой подвздошной области; в течение первых часов болезненность может не определяться. Мышцы передней стенки живота напряжены (90%), в основном в правой подвздошной области. Изредка гиперестезия, болезненность кожи. Иногда удается пропальпировать инфильтрат (чаще в начале 3-х суток) Симптом Щеткина — Блюмберга в раннем периоде может не отмечаться, однако это не должно служить основанием к отказу от диагноза «острый аппендицит». Симптом кашлевого толчка (болезненность в правой подвздошной области при кашле) Симптом Ситковского (усиление или появление болей при повороте на левый бок) Симптом Крымова (болезненность при пальпации через паховый канал) Симптом Бартамье (усиление болей в правой подвздошной области при пальпации ее у больного, находящегося на левом боку) непостоянен, может быть положительным (чаще отмечается при спаечном процессе) Симптом Ровзинга (передаточная болезненность в зоне слепой кишки при толчкообразной пальпации слева, в области нисходящей кишки) недостаточно надежен (в частности, вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки) Важный диагностический признак — болезненность при пальпации маточно-прямокишечного (пузырно-прямокишечного) пространства (ректальное исследование) Температура в прямой кишке может быть повышена на 1-2° С. В крови вначале лейкоцитоз 8 • 109/л-4-9 • 109/л; может доходить до 10- 109/лч- 15 • 109/л. Гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево до палочкоядерных и метамиелоцитов, высокая степень токсических изменений нейтрофилоцитов, особенно в сочетании с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга, с повышением температуры тела характерны для гнойного аппендицита. Появление выпота на серозных покровах возможно через 12 ч после начала острого аппендицита, выпота в брюшной полости — на 2-е сутки. Перитонит иногда отмечается на 2—3-й сутки.

Прогрессивное ухудшение общего состояния — частый признак.

Раннее учащение пульса при относительно невысокой температуре тела (опасность гангренозной формы, прободения; интоксикация) Отсутствие симптома Щеткина — Блюмберга в раннем периоде, хорошая выраженность его к исходу первых суток.

Относительно быстрое появление этого симптома практически во всех отделах живота (возможность выпота в брюшную полость, перитонита) Многократная рвота (возможность перитонита)

Повышение температуры тела в первые сутки до 39° С и более. Кратковременное стихание клинических проявлений, затем быстрое развитие характерной картины перитонита; повышение температуры в прямой кишке. Пальпаторное выявление в правой подвздошной области болезненного инфильтрата на 3—4-е сутки (границы инфильтрата отчетливые) В крови высокий лейкоцитоз, выраженный сдвиг в формуле влево, токсические изменения нейтрофилоцитов. Боли в правой подвздошной области, постепенно нарастающие, чаще интенсивные. Озноб. Высокая температура тела (39° С и более). Пульс учащен. Дыхание поверхностное, грудного типа. Нередко рвота. Язык сухой, обложенный. Живот несколько вздут, в акте дыхания почти не участвует. Резкая болезненность при пальпации, главным образом правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки (преобладает в правой подвздошной области) Симптом Щеткина — Блюмберга положительный; у части больных — во всех отделах живота или в его правой половине. Симптом Ровзинга иногда положительный. В крови лейкоцитоз выраженный, сдвиг в формуле влево. В моче могут быть белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. При дальнейшем прогрессировании процесса возможно возникновение разлитого перитонита, образование инфильтрата. Может развиться уже в течение первых 12 ч с момента начала заболевания. Клинические проявления иногда умеренно выраженные. Стихание болей на фоне ухудшения общего состояния     важный симптом. Тяжелое общее состояние больного. Температура тела повышена до 39-400 С (может быть понижена) Пульс учащенный, 120 уд/мин, слабого наполнения. Несоответствие между температурой тела и пульсом. Озноб. Язык сухой, обложенный. Местные проявления довольно незначительные. Боли в животе нередко малоинтенсивные. Болезненность при пальпации правой подвздошной области умеренная. Стул отсутствует. Газы не отходят. Симптом Щеткина — Блюмберга отмечается во всех отделах живота. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез. Перфорация червеобразного отростка может наступить даже в первые 12—24 ч от начала заболевания. В развитии процесса могут быть существенные различия. Начальный период — по типу простого или флегмонозного аппендицита, в дальнейшем — резкое ухудшение общего состояния, картина гнойного перитонита. Бурное развитие процесса (нередко) Тяжелое общее состояние в начальном периоде, возбуждение, беспокойство. Быстрое нарастание интоксикации. Возникновение разлитого перитонита. Боли в животе быстро стихают. Наступает безразличие к окружающему, апатия. Резко осунувшиеся черты лица, запавшие щеки. Кожные покровы сморщены, землистого оттенка. Запавшие глаза окружены темными кругами; тусклый взор. Язык сухой, обложенный. Тошнота, многократная рвота. Пульс учащенный, 100—120 уд/мин, мягкий. Артериальное давление понижено. Дыхание поверхностное, грудного типа. Температура тела может быть снижена. Живот болезнен при пальпации вначале в правой подвздошной области, через несколько часов — в остальных отделах (меньше). Мышцы передней брюшной стенки напряжены в правой подвздошной области или в правой половине, или во всех отделах живота. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен во всех отделах. В крови значительный лейкоцитоз. В.

Ф.

Богоявленский, И.

Ф.

Богоявленский

• Диагностика и первая помощь при изменении языка и слизистой оболочки полости рта Исследования языка, проводимые в повседневной практике, следует дополнять исследованием слизистой оболочки полости рта, осмотром губ, зубов, зубных протезов (аномалии зубов, кариес, состояние пародонта и пр.), десен, переходной складки, слизистой оболочки щек, твердого и мягкого неба, языка,… Желудочно-кишечный тракт
• Первая медицинская помощь при острой кишечной непроходимости Острой кишечной непроходимостью, или илеусом, называется такое состояние, при котором нарушается проходимость кишечника вследствие органических или функциональных причин. С этой точки зрения кишечную непроходимость разделяют на две формы: динамическую (или функциональную) и механическую. Желудочно-кишечный тракт