Возникает ретроцекальный аппендицит, когда отросток слепой кишки находится за ней, вдоль задней поверхности. Болезненность в этом случае появляется с правой стороны, но диагностика осложняется тем, что мышцы живота не имеют должного напряжения. Развитие патологии относится к атипичным формам аппендицита.

Возникает ретроцекальный аппендицит максимум в 12% случаев, регистрируемых в России. Симптоматика острой патологии смазана, нарастает медленно, что сильно осложняет диагностику и нередко приводит к развитию нежелательных последствий.

Особенности положения отростка

При ретроцекальном аппендиците отросток располагается в разных местах брюшины, также может находиться за ней. Существует 4 формы размещения аппендикса:

• итрамуральное – отросток соединяется с задней стенкой кишки;
• внутрибрюшное – аппендикс находится между париетальной брюшиной и кишкой;
• вне брюшины – придаток отходит перпендикулярно или параллельно от стенки;
• собрюшинное – аппендикс сращивается со стенкой брюшины сзади.

Наиболее сложная форма ретроцекального аппендицита обнаруживается, когда отросток соединяется с тканями других органов и стенками брюшины.

Особенности течения острой формы

Расположение отростка часто связано с формированием ретроцекального кармана – это патологическое состояние, вызванное не анатомией, а процессами внутри брюшины. Нередко развивается из-за спаек. Симптоматика почти всегда смазанная.

Важно! Аппендикс соединяется не только со станками брюшины или слепой кишки, встречаются случаи срастания с почками, мышцами в области печени.

Отросток может располагаться под печенью, что еще сильнее осложняет течение болезни, так как в этом случае диагностика первых признаков невозможна. При атипичном положении придаток часто перегибается, у него отсутствует брыжейка.

При атипичном расположении закупорка происходит гораздо быстрее: ретроцекальный аппендицит подобного вида развивается в юном возрасте, в том числе у детей.

Причины заболевания

Патология может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего её провоцируют:

• паразитарные заражения, а также острые грибковые поражения, вирусы и грибки;
• иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные процессы;
• регулярное переедание, чрезмерное употребление животного белка;
• тромбозы, спазмы сосудов, болезни сердца;
• дисбактериоз и другие причины активизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

• травмы брюшины, кишечника;
• генетическая предрасположенность;
• инородные предметы в просвете аппендикса, в том числе: камни желчные и каловые, семечки, проглоченные детали, которые не перевариваются;
• проблемы в работе ЖКТ – любая болезнь может спровоцировать воспаление;
• вредные привычки: курение, алкоголизм, регулярное стремление получить адреналин;

• стрессы, чрезмерное утомление, эмоциональное напряжение и переживания;
• опухолевые процессы в органах рядом, а также в самом аппендиксе;
• переход воспаления на отросток с женских придатков, матки, труб.

Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными.

Важно! Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом.

Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки.

Симптомы ретроцекального аппендицита

Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «пространства». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота.

https://www.youtube.com/watch?v=4C1357J-4X4

Боль может отдавать во внутреннюю часть бедра, половые органы, а также в поясничную область. При пальпации в правой подвздошной зоне отмечается умеренная болезненность.

Когда врач перемещает руку к поясничному отделу, болезненность усиливается.

Уникальный симптом ретроцекального аппендицита – отсутствие напряженных мышц даже при острой стадии. Отсутствует и симптом Щеткина-Блюмберга.

Не появляются признаки даже при повышенной интоксикации, когда начинаются гнойные процессы.

Главная опасность патологии – возможное начало перитонита и абсцесса забрюшинной стенки.

Клиническая картина у детей

Острый ретроцекальный аппендицит протекает у малышей в раннем возрасте:

• родители не могут точно описать поведение ребенка, дети также не в состоянии дать подробный анализ симптоматики;
• до 5 лет жизни малыши не могут описать характер боли и место, где она начинается;
• общие признаки у детей развиваются чаще, чем местные;
• болезненные ощущения носят схваткообразный характер;
• рота при ретроцекальном аппендиците встречается чаще, чем у взрослых пациентов;
• температура поднимается быстро, с первых часов болезни достигает 40 градусов.

У пожилых людей, наоборот, признаки патологии смазаны, ощущаются хуже, чем у лиц от 15 до 60 лет. Но подобная форма болезни в возрасте от 60 лет встречается редко.

Симптомы болезни у пожилых редко сопровождаются поднятием температуры, лейкоцитозом и напряжением мышечной стенки.

Симптомы осложнения

При развитии осложнений возникают дополнительные симптомы: сильно изменяются анализы мочи, заметно возрастает количество лейкоцитов в крови, появляется выраженная интоксикация, которая свидетельствует о начале гнойного процесса.

Важно! Даже очень опытный врач с докторской степенью может не определить патологию вовремя из-за особенностей ее симптомов.

Для постановки точного диагноза, нередко назначают пребывание в стационаре в течение минимум 12 часов. Наблюдая за состоянием пациента, определяют патологию и назначают операцию.

Чаще всего оперативное вмешательство рекомендуют, когда пациенту становится хуже в течение 5-6 часов.

Диагностика заболевания

Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. Для обследования выбирают линейный датчик 7-12 МГц. Если у пациента большой лишний вес, то применяют конвексный датчик 3-5 МГц. При тазовом положении отростка применяют ректально-вагинальный датчик.

Диагностика УЗИ осложняется скоплением газов в кишечнике, но опытный врач может справиться с этим состоянием, используя технику ступенчатого сжатия. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по характерным признакам:

• диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей);
• в придатке отсутствует газ;
• при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании;
• на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки;
• увеличены местные лимфоузлы;
• над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль;
• в просвете отростка обнаруживается каловый камень.

Точность определения диагноза с помощью УЗИ составляет 90%. После исследования проводят экстренную операцию.

Удаление воспаленного аппендикса

Удаляют воспаленный отросток только хирургическим путем. Тип операции определяется расположением аппендикса. Если он доступен (свободное положение), не перерос в гангренозную форму, то можно провести лапароскопию под местной анестезией.

Если же патология переросла в гнойный абсцесс или перитонит, то обязательно проводят классическую полостную операцию.

Классическая операция

При удалении воспаленного отростка, используют разные формы надрезов: косой разрез Ридигера, поперечный Винкельмана (при вмешательстве через влагалище), продольный Шеде, а также трансректальный разрез. Чаще всего используют параректальный разрез Ленандера и косой Мак-Бурнея.

Важно! Проводят местное обезболивание за 10 минут до операции, вводят подкожно морфин. Новокаин используют по ходу предполагаемого надреза. Затем новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку.

Операция по удалению ретроцекального аппендицита занимает не менее 30-40 минут.

Восстановление после операции

С первого дня после хирургического вмешательства используют антибиотики, дозировку и тип средства прописывает врач, в зависимости от осложнений и сопутствующих процессов:

• если восстановление идет гладко, а операция была проведена под местным обезболиванием, то пить разрешают через несколько часов после вмешательства;
• в течение первых 2-3 дней питание строго ограничивают, пациента переводят на калорийную и хорошо усваиваемую жидкую пищу;
• едят небольшими порциями, но не более 3 раз в день – для предотвращения нагрузки на поврежденные ткани;
• на стандартное питание пациента переводят, когда у него нормализуется стул;
• если на 4 день стул задерживается, то кишечник очищают клизмой.

Первые 3-4 дня после операции больной испытывает болезненные ощущения слева, которые появляются из-за вздутия кишечника. Для предотвращения осложнений врачи применяют газоотводную трубку, а также назначают подкожное введение 1 мл атропина в концентрации 1:1000.

Если в течение 3 дней не появилось дополнительных симптомов осложнения, то больному разрешают вставать с койки. Если же врач ставит диагноз неблагополучного течения послеоперационного периода, то подниматься с кровати строго запрещают.

Швы снимают на 7 день, если не использовались саморассасывающиеся нити. На работу пациент может выходить через 10 дней после выписки. Минимум 3 месяца нельзя поднимать тяжести.

Как предотвратить осложнения

Лапароскопия не требует длительного периода реабилитации, особенно, если вмешательство проведено до развития гнойного воспаления. В течение месяца пациенту нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, переносить габаритные вещи.

Для ускорения реабилитации назначают сбалансированную диету, прием витаминов. Врачи рекомендуют заботиться об иммунитете и предотвращать развитие инфекционных патологий, простуд.

Совет! При появлении запора нельзя тужиться, лучше принять легкое слабительное средств она основе фруктов, овощей.

После классической операции по удалению ретроцекального аппендицита, рекомендации выполняют не менее 3 месяцев. Если в области шрама в течение этого времени наблюдаются изменения, то нужно обратиться к врачу:

• гной и воспаление;
• покраснение и сильный зуд;
• отёчность области шва;
• боль в смежных тканях.

Предотвратить развитие осложнений можно, если выполнять рекомендации врача.

Важное правило – регулярное протирание разреза зеленкой, не менее 2 раз в день. Можно использовать йод или аналогичные препараты, разрешенные доктором.

https://www.youtube.com/watch?v=kg1mINGa008

В течение срока, установленного врачом, принимают антибиотики. Шов нельзя мочить до полного заживления. Если вода попала, тщательно промакивают рану салфеткой. После операции в течение определенного времени посещают доктора на плановых консультациях.

Ретроцекальный аппендицит – атипичная форма патологии, возникающая примерно у 1/10 части всех пациентов с аппендицитом. Его удаление осложняется затрудненной диагностикой, но даже при развитии гнойной стадии, отросток убирают с минимальными последствиями для организма.

Аппендицит

Аппендицит – это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье — Михельсона, Блюмберга — Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Аппендицит является одной из наиболее распространенных патологий брюшной полости, на долю которой приходится 89,1% от общего количества госпитализаций в хирургический стационар.

Аппендицит встречается у мужчин и женщин, может развиваться в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет. Воспаление червеобразного отростка выявляется примерно у 5 людей из 1000 в год.

Лечение аппендицита занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии.

Аппендицит

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками, анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани.

Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Определенную роль, предрасполагающую к развитию аппендицита, играет характер питания и особенности расположения отростка.

Известно, что при обильном употреблении мясной пищи и склонности к запорам в кишечном содержимом накапливается избыточное количество продуктов распада белка, что создает благоприятную среду для размножения патогенной флоры.

Кроме механических причин, к развитию аппендицита могут приводить инфекционные и паразитарные заболевания – иерсиниоз, брюшной тиф, амебиаз, туберкулез кишечника и др.

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный — сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы.

Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм.

Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

https://www.youtube.com/watch?v=Ki3HvB0hP94

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов.

В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит).

Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту. Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит. При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита.

Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита.

Среди форм хронического аппендицита различают резидуальную, первично-хроническую и рецидивирующую.

Течение хронического аппендицита характеризуется атрофическими и склеротическими процессами в червеобразном отростке, а также воспалительно-деструктивными изменениями с последующим разрастанием грануляционной ткани в просвете и стенке аппендикса, образованием спаек между серозной оболочкой и окружающими тканями. При скоплении в просвете отростка серозной жидкости образуется киста.

При типичной клинике острого воспаления отмечаются боль в подвздошной области справа, выраженная местная и общая реакция. Болевой приступ при остром аппендиците, как правило, развивается внезапно. Сначала боль имеет разлитой характер или преимущественно локализуется в эпигастрии, в околопупочной области.

Обычно чрез несколько часов боль концентрируется в правой подвздошной области; при нетипичном расположении аппендикса может ощущаться в правом подреберье, в области поясницы, таза, над лобком.

Болевой синдром при остром аппендиците выражен постоянно, усиливается при покашливании или смехе; уменьшается в положении лежа на правом боку.

К характерным ранним проявлениям аппендицита относятся признаки расстройства пищеварения: тошнота, рвота, задержка стула и газов, понос. Отмечается субфебрилитет, тахикардия до 90-100 уд. в мин.

Интоксикация наиболее выражена при деструктивных формах аппендицита. Течение аппендицита может осложняться образованием абсцессов брюшной полости – аппендикулярного, поддиафрагмального, межкишечного, дугласова пространства.

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей, пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка.

У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота.

Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита.

Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой.

У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии.

https://www.youtube.com/watch?v=Z1iaqyQZSNA

При аппендиците у беременных боли могут локализоваться значительно выше подвздошной области, что объясняется оттеснением слепой кишки кверху увеличенной маткой. Напряжение мышц живота и другие признаки аппендицита могут быть слабо выражены. Острый аппендицит у беременных следует отличать от угрозы самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении.

Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений.

При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища.

В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов.

УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

КТ ОБП. Выраженное утолщение червеобразного отростка до 1,5 см с наличием воспалительных изменений периаппендикулярной клетчатки

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита, пищевой токсикоинфекции, кишечной непроходимости, правосторонней пневмонии, острого инфаркта миокарда. Поэтому в диагностически неясных случаях используются дополнительные методы – биохимические пробы крови, обзорная рентгенография легких и брюшной полости, ЭКГ, диагностическая лапароскопия.

У женщин необходимо исключить гинекологическую патологию – острый аднексит, апоплексию яичника, внематочную беременность. С этой целью проводится консультация гинеколога, осмотр на кресле, УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют с ОРВИ, детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования — рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка.

Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

https://www.youtube.com/watch?v=sQIyEs0qMyY

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели.

Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации.

Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

Клинические проявления атипичных форм острого аппендицита

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия.

Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания.

К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны.

Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х109/л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.

Ретроцекальный острый аппендицит.

Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания. Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.

При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости.

Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис.

43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота).

Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.

Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова. Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).

Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном».

При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка.

Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки.

В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Тазовый острый аппендицит.

Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины.

Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы.

Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).

Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.

При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата. В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Подпечёночный острый аппендицит.

Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит.

Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

B.C. Савельев, В.

А. Петухов

2. Острый аппендицит при атипичных расположениях червеобразного отростка клиника, диагностика, лечение

Аппендицит.

1. Осложнения острого аппендицита. Подвздошные, межкишечные, поддиафрагмальные гнойники. Абсцесс Двугласова пространства.

Межкишечный абсцесс абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника,брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с абсцессом малоготаза.

Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурнаякривая.

 Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местнаясимптоматика — напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев — асимметрия живота,выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренноболезненное и неподвижное.

Диагностика затруднена• Подозревать развитие межкишечного абсцесса можно у больного, перенёсшего перитонит, прирецидивирующем интоксикационном синдроме• Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — уровень жидкости, явления парезакишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании .

 Осложнения: сепсис, прорыв абсцесса всвободную брюшную полость с развитием перитонита.

https://www.youtube.com/watch?v=yIhZRSe-59Q

Поддиафрагмальныйабсцесснаблюдается в 0,1—0,5% случаев и протекаетс высокой температурой, выраженнойинтоксикацией, одышкой, болями н грудина стороне поражения при вдохе. Диагностикаотносительно трудна. Лечение состоитво вскрытии абсцесса, желательновнебрюшинным или внеплевральнымдоступом.

Межкишечные абсцессы и периодформ прования отличаются беднойклинической картиной, однако в дальнейшемпри увеличении гнойника появляютсяпризнаки гнойной интоксикации иопределяется болезненное образованиечаще всего в области пупка или слева отнего с напряжением мышц, положительнымсимптомом Блюмберга — Щеткина.

Лечение— вскрытие и дренирование абсцесса.

Абсцессдугласова пространства –инкапсулированный гнойный очаг,расположенный в маточно-прямокишечном(прямокишечно-пузырном) углублениималого таза.

Клиника абсцесса дугласовапространства характеризуетсянеспецифическими проявлениями(интоксикацией, фебрильной температурой,ознобами) и местной симптоматикой (больюв нижних отделах живота, дизурическимиявлениями, частыми позывами на дефекацию).

Диагностика абсцесса малого тазавключает ректальное и вагинальное (уженщин) исследование, УЗИ малого таза,КТ, пункцию гнойника через прямую кишкуили задний свод влагалища. Лечениеабсцесса дугласова пространствазаключается в его вскрытии через прямуюкишку или влагалище, дренировании исанации, проведении антибиотикотерапии.

Ретроцекальныйаппендицит.

Подобная локализация червеобразногоотростка, включая и забрюшинное егорасположение, встречается, по даннымразличных авторов, в 6 — 25% случаев. Началозаболевания часто достаточно типично,но может быть похожим на правостороннююпочечную колику.

Однако в отличие отнее больной не мечется в поисках позы,при которой уменьшаются боли. В случаяхиррадиации болей в поясницу, в правуюпаховую область болевые ощущениявыражены значительно меньше, чем приколике, в моче нет видимой крови, возможналишь микрогематурия при близостивоспаленного червеобразного отросткак мочеточнику.

Наиболее ценнымидиагностическими признаками этой формыаппендицита являются смещение зонылокализованной болезненности в боковыеотделы живота или в поясничную областьсправа, возможное напряжение мышц именноэтой области и появление симптомаОбразцова (псоас-симптом), которыйвызывается следующим способом: рукаврача мягким движением прижимает слепуюкишку к задней стенке живота, больногопросят при этом поднять прямую правуюногу. При появлении или усилении болейв животе этот симптом можно считатьположительным. Сокращениепояснично-подвздошной мышцы заставляетсмещаться слепую кишку вместе своспаленным червеобразным отростком,что и вызывает болезненность. СимптомЩеткина может быть выражен неотчетливоили вовсе отсутствовать, но при егоналичии он локализован в проекции зоныболезненности.

Притазовом расположении червеобразногоотросткавоспалительный процесс отграниченкостями таза и прилежащими внутреннимиорганами. В связи с этим при исследованииживота, как правило, отсутствуютнапряжение мышц и остальные типичныесимптомы острого аппендицита.

Особеннотрудна диагностика тазового аппендицитау женщин, когда приходится дифференцироватьэто заболевание и воспалительныепроцессы в придатках матки, для которыххарактерны сочетание болей в областитаза с иррадиацией в прямую кишку ивозникновение лихорадки. Возможнопоявление выделений из влагалища.

Выявлению острого аппендицита могутспособствовать положительные симптомыКоупа (болезненность в глубине тазасправа, появляющаяся при ротации правогобедра наружу в положении больного наспине при согнутой в коленном суставеконечности) и симптом Образцова.

Выявлениюэтой атипичной формы аппендицита вомногом может способствовать ректальноеисследование, о котором не следуетзабывать и на догоспитальном этапе.

Припальцевом исследовании прямой кишкиможно получить такие ценные сведениядля постановки правильного диагноза,как наличие болезненного инфильтратаили просто болезненности при пальпацииправой стенки прямой кишки.

Принепосредственной близости воспаленногочервеобразного отростка к придаткамматки может быть положителен и симптомПромптова, характерный для воспалительныхзаболеваний матки и придатков(болезненность при движениях шейкиматки при отодвигании ее кпереди вовремя пальцевого исследования прямойкишки), что без учета анемнеза и другихклинических данных может служить поводомдля неправильного направления больнойв гинекологический стационар. В случаяхсомнения в диагнозе между острымаппендицитом (при тазовом расположении)и воспалением придатков матки на первоеместо при написании диагноза в направленииврачи скорой и неотложной помощи должныставить острый аппендицит и доставлятьбольных в хирургические стационары.

Полезное для дифференциальной диагностикивагинальное исследование должнопроводиться только в стационарах.

• Редконаблюдаемое подпеченочноерасположение червеобразного отросткаприналичии болезненности и симптомовраздражения брюшины в правом подреберьеможет симулировать острый холецистит,однако различие анамнестических данныхи отсутствие часто пальпируемого приостром холецистите желчного пузыряпомогают правильно поставить диагноз.
• Ретроперитонеальное
• Медиальное
• Вправом латеральном канале.

Признаки ретроцекального аппендицита – на что обращать внимание?

5-12% случаев воспаления отростка слепой кишки (по-научному аппендикса) приходятся на долю такой проблемы, как ретроцекальный аппендицит.

В этом случае достаточно часто бывает сложно определить, что именно случилось с пациентом, т.к. достаточно часто такая проблема маскируется под банальное пищевое отравление.

Симптомы достаточно смазаны, но лечение проблемы обязательно требуется. Причем желательно, чтобы по срокам не затягивать.

Основные моменты, связанные с данной патологией

Ретроцекальный аппендицит по сути своей представляет острую форму аппендицита. При этом симптомы могут отличаться при разном расположении отростка.

Так, например, если он в свободном доступе, ничем не перегорожен, то симптоматика будет ярко выраженный, а лечение довольно-таки стандартным. Свое название патология получила по той причине, что отросток лежит в ретроцекальном кармане.

Забрюшинный карман при отсутствии иного рода патологий – спаек, сращений и т.д. – достаточно свободно сообщается с брюшиной.

https://www.youtube.com/watch?v=qe75kcAhKEo

Если же появляются эти дополнительные проблемы, расположение отростка не меняется – он все еще в кармане, но доступ к нему перекрыт, тогда симптомы могут быть несколько иными. Лечение же придется подбирать, исходя из имеющейся проблемы.

Какие есть признаки такой болезни

Если говорить об остром варианте заболевания, симптомы будут характерными для любых острых форм:

• резкие боли справа;
• проблемы со стулом;
• напряжение брюшины;
• тошнота и рвота;
• слабость;
• повышение температуры, в т.ч. и до критических цифр.

Расположение воспаленного отростка в замурованном кармане дает несколько другие варианты. Это:

• боли в подвздошной и даже поясничной областях умеренной выраженности;
• рвота;
• небольшая боль при пальпации пострадавшей зоны;
• отсутствие напряжения брюшины.

Симптомы могут ухудшаться, если такое расположение аппендикса не обнаружено вовремя, и болезнь прогрессирует. Лучше начать лечение как можно быстрее. Иначе начнут отмечаться:

• признаки гнойного воспаления;
• активно растут лейкоциты в крови;
• меняется анализ мочи.

Такое расположение отростка с течением времени начинает давать характерные симптомы, среди которых:

• боль при прощупывании и поколачивании;
• если прогрессирует гнойное заражение, начинают болеть ноги при попытках их согнуть и разогнуть.

Но так как данные симптомы крайне нередко диагностируются и при иных схожих заболеваниях системы пищеварения, часто подобное расположение боли путают с таким явлением, как подпеченочный вариант аппендицита, который также дает тупую и ноющую боль. В некоторых случаях медики умудряются назначить лечение тазового аппендицита – их можно сбить с толку боль, отражающаяся в крестце и в паху.

Также бывает и постановка не совсем точного диагноза в случае наличия ретроперитонеального аппендицита. Он также довольно схож в картине своих проявлений с ретроцекальным. Несмотря на то, что лечение для них требуется одинаковое, необходимо различать тонкости и нюансы каждого вида, чтобы правильно и точно подобрать тактику и схему избавления от проблемы.

Как определить наличие ретроцекального аппендицита

Естественно, определять наличие такого рода патологии обязательно должен врач.

Для этого пациент, когда чувствует появление сильных болей, должен не заниматься самолечением, смазывая картину течения проблемы и оттягивая время. Необходимо максимально быстро вызывать врача.

Опытный фельдшер либо распознает аппендицит, либо если будет сомневаться, отправит пациента в больницу для уточнения диагноза.

Определяют наличие аппендицита прощупыванием (но, как известно, ретроцекальный, порой, прощупать полноценно нельзя), анализами (большей частью применяются клинический общие), а также результатами ультразвукового исследования. Все это вместе позволит врачам понять, что именно происходит с больным, и какие тактики лечения необходимо выбирать.

Как лечить такого рода патологию

Лечить ретроцекальный вариант аппендицита можно двумя способами. Выбор подходящего варианта напрямую зависит от того, насколько тяжело протекает патология, и места расположения отростка.

Так, например, если он в открытом доступе, и болезнь только начала развиваться, вполне возможно, что будет применена лапароскопия. Данный метод практически не травматичен. На животе делается три прокола, через которые воспаленный отросток и убирается.

Далее остается только применить антибактериальную терапию, чтобы пациент пришел в себя и поправился.

В таких ситуациях обычно приступают к полостным операциям. Ведь необходимо добраться до отростка, замурованного в кармане, убрать спайки и сращивания, разобраться с абсцессом. После зашить, прокапать курс сильнодействующих антибиотиков, чтобы говорить, что болезнь побеждена.

Еще сложнее и дольше медикам придется сражаться с перитонитом. Ведь данный процесс является потенциально летальным. И тут тоже будет полостная операция с полным промыванием внутренностей от гноя. Далее принцип все тот же – антибиотики и реабилитационный период.

Сколько придется восстанавливаться после данной проблемы

Такого рода аппендицит, естественно, как и любой другой требует восстановительного периода. И длительность его напрямую зависит от того, насколько тяжелым было течение болезни, и какой способ хирургического вмешательства применялся.

Так, например, если все было довольно просто, и использовалась лапароскопия, восстановительный период займет около месяца. Общие рекомендации достаточно просты:

• ограничивать себя в нагрузках на весь этот срок;
• не напрягать мышцы живота;
• следить за состоянием швов;
• правильно питаться, повышая иммунитет.

Если же имела место полостная операция, придется поберечься подольше – около 3 месяцев. Рекомендации по проведению восстановительного периода в принципе те же самые. Только разве что нужно более внимательно относиться к состоянию своего шва, т.к. в первом случае, это просто три дырочки, а во втором – довольно-таки заметный рубец. При любых проблемах с ним:

• покраснении;
• зуде;
• нагноении и т.д.

необходимо сразу же обращаться к врачу. Равно как и при возникновении болей в области брюшины. Помните, что аппендицит – какого бы вида он ни был – очень опасное заболевание. И стоит очень сильно заботиться о себе и наблюдать за здоровьем, чтобы не привести себя к критическим показателям.

Профилактика аппендицита: насколько она эффективна

Считается, что воспаление отростка начинается тогда, когда он перегружается отходами системы пищеварения. Ведь одной из его функций является поддержка работы данной системы. В этом случае все накопленное начинать раздувать отросток, приводит к нагноению, появлению воспаления. И если вовремя не вмешаться, все это лопается.

Чтобы избежать подобной проблемы, стоит заранее побеспокоиться о том, что вы едите. Не стоит увлекаться рафинированной пищей, консервами, соленьями и прочими традиционными вредностями. Все это крайне негативно сказывается на состоянии здоровья. Не стоит перегружать тело изнутри, ведь оно и так страдает от негативного воздействия снаружи.