Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это комплекс симптомов, связанных с нарушением работы нижнего пищеводного сфинктера и регулярным забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод. В России до 46% взрослого населения страдает ГЭРБ.

Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение, без лечения прогрессирует и приводит к серьёзным осложнениям.

Причины

Факторы риска

• Наследственность. 65% пациентов с ГЭРБ имеют родственников с хронической патологией пищеварительного тракта. Несостоятельность нижнего сфинктера пищевода – один из признаков дисплазии соединительной ткани, которая передаётся по наследству.
• Диафрагмальная грыжа – смещение в грудную клетку органов брюшной полости через отверстие в диафрагме, при этом учащаются эпизоды желудочно-пищеводного рефлюкса. Патология встречается у 30% людей старше 50 лет.
• Избыточный вес. При ожирении повышается внутрибрюшное давление, нарушается моторика пищевода, учащаются эпизоды рефлюкса.
• Беременность. Эстрогены и прогестерон снижают тонус пищеводного сфинктера. На поздних сроках повышается давление в брюшной полости, желудочное содержимое поступает в пищевод.
• Сопутствующие заболевания. При склеродермии, сахарном диабете, патологии щитовидной железы и нервной системы нарушается работа слюнных желёз, изменяется состав слюны. При дуоденальной язве у каждого второго пациента возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Провоцирующие факторы

• Особенности питания – пристрастие к кофе, крепкому чаю, частое употребление жирного мяса, жареных и острых блюд, переедание, приём пищи на ходу.
• Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты расслабляют гладкую мускулатуру: средства с кофеином (Цитрамон, Аскофен), спазмолитики (Но-шпа, Папаверин), кальциевые антагонисты (Верапамил), Нитроглицерин и др.
• Вредные привычки. Никотин и алкоголь снижают тонус пищеводного сфинктера. Крепкие спиртные напитки повреждают его слизистую оболочку.
• Стрессы. Психотравмирующие ситуации провоцируют сбои в работе вегетативной нервной системы, что приводит к нарушению моторики органов пищеварения.
• Силовые виды спорта. Наклоны и подъём тяжестей повышают внутрибрюшное давление и провоцируют рефлюкс.

При сочетании нескольких причин вероятность развития заболевания у предрасположенных людей увеличивается.

Симптомы

Клиническая картина болезни включает две группы симптомов: эзофагеальные (пищеводные) и экстраэзофагеальные (внепищеводные).

Пищеводные проявления

Клинические признаки связаны с хроническим эзофагитом. Соляная кислота и ферменты желудочного сока раздражают и повреждают слизистую оболочку нижней части пищевода. Развивается воспалительный процесс, появляются эрозии.

• изжога более 2 раз в неделю;
• отрыжка воздухом и кислым;
• горечь во рту, связанная с забросом кишечного содержимого в желудок и далее в пищевод;
• боль при прохождении пищевого комка по пищеводу;
• жжение, дискомфорт за грудиной;
• икота;
• тошнота, рвота.

Симптомы усиливаются при наклонах, поднятии тяжестей, в положении лёжа, при погрешностях в диете.

Внепищеводные проявления

Экстраэзофагеальные признаки связаны с воздействием желудочного сока на другие органы и пищеводно-висцеральными рефлексами.

• поражение зубов и полости рта: кариес, пародонтоз, стоматит;
• поражение лёгких: постоянный кашель, хронический бронхит, бронхиальная астма, аспирационная пневмония, лёгочный фиброз;
• кардиальный синдром: различные аритмии, нарушения проводимости, боли в области сердца;

Гэрб — откуда берется, как проявляется, как лечить

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ — состояние, при котором заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) беспокоит пациента, нарушая качество его жизни. В России это заболевание встречается у 18-46% взрослых1 людей.

Общая информация и классификация

Врачи выделяют три формы ГЭРБ:

• неэрозивную (до 60% случаев2) — структура слизистой оболочки пищевода не нарушена;
• эрозивную (около 35% случаев) — на слизистой появляются эрозии и/или язвы;
• пищевод Барретта (примерно 5% случаев) – предраковое состояние.

Сам по себе рефлюкс не патология, даже у здоровых людей он может случаться до 20 раз в сутки3. ГЭРБ диагностируют, когда рефлюкс происходит настолько часто и содержимое желудка задерживается в пищеводе настолько долго, чтобы спровоцировать характерные симптомы заболевания: изжогу, боль за грудиной, отрыжку кислым.

Из-за постоянного воздействия желудочного сока слизистая оболочка воспаляется — начинается рефлюкс-эзофагит. Со временем могут появиться эрозии и язвы, которые, заживая, вызывают стриктуры, или рубцовые сужения пищевода.

Ещё одно опасное осложнение ГЭРБ — пищевод Баррета.

Это состояние, при котором клетки слизистой оболочки пищевода (рассчитанные на противодействие щелочной среде слюны) замещаются клетками, сходными со слизистой оболочкой желудка (рассчитанными на взаимодействие с кислой средой). Пищевод Баррета — предраковое состояние, так как измененные клетки со временем трансформируются в злокачественные.

Причины ГЭРБ

В нормальном состоянии пищевод от желудка отделяет кардиальный сфинктер — кольцевидная мышца, закрывающая просвет. ГЭРБ появляется, когда эта мышца перестает справляться со своими функциями:

• нарушается нормальная моторика желудочно-кишечного тракта;
• повышается давление внутри брюшной полости;
• снижается тонус сфинктера под воздействием некоторых лекарств и продуктов.

Эксперты Всемирной гастроэнтерологической ассоциации говорят о следующих предрасполагающих факторах ГЭРБ:

• лишний вес (отложения жира на внутренних органах повышают внутрибрюшное давление);
• беременность (повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с влиянием гормонов, расслабляющих сфинктер);
• избыток твердых жиров в пище (надолго задерживаются в желудке, увеличивая в нем давление);
• любовь к газированным напиткам;
• другие заболевания желудка и кишечника (синдром раздраженного кишечника, гастриты, язвы и т. д. — нарушают нормальную моторику ЖКТ);
• метеоризм, запоры (нарушенная моторика, повышенное внутрибрюшное давление);
• прием лекарств: аспирина, препаратов железа, калия, тетрациклина, барбитуратов, эстрогенов (в том числе противозачаточных и средств для заместительной гормональной терапии при климаксе), бета-блокаторов, трициклических антидепрессантов и др.

Симптомы ГЭРБ

Изжога — главный признак ГЭРБ

Все симптомы ГЭРБ можно разделить на пищеводные и внепищеводные.Пищеводные симптомы — это, как следует из названия, проявления, вызванные непосредственно раздражением и воспалением пищевода:

• изжога — чувство жжения за грудиной, как бы «поднимающееся» из желудка к горлу;
• отрыжка кислым, появление во рту содержимого желудка,
• дискомфорт при глотании — ощущение «застрявшего комка»;
• боль при глотании (обычно признак язвы или эрозии пищевода).

У детей проявлением ГЭРБ может быть частая рвота.

Непищеводные симптомы — это проявления со стороны других органов:

• приступы кашля или удушья вечером или ночью после обильной еды;
• бронхиальная астма, причем состояние пациента не улучшается, несмотря на адекватную терапию;
• фарингиты и ларингиты: першение в горле, осиплость, покашливание;
• эрозии зубной эмали, афтозный стоматит;
• аритмия.

Врачи также предполагают, что одним из непищеводных проявлений ГЭРБ могут быть частые отиты.

Диагностика ГЭРБ

Главный метод диагностики ГЭРБ — эзофагогастроскопия. При этом исследовании врач может собственными глазами увидеть и оценить состояние пищевода. Плюс во время эндоскопии можно взять биоптаты — кусочки слизистой для дальнейшего изучения под микроскопом. Это делают для того, чтобы вовремя обнаружить метаплазию клеток.

Эндоскопия позволяет визуально оценить состояние пищевода

Если по каким-то причинам сделать эндоскопию невозможно, назначают рентгенологическое обследование: пациент принимает взвесь бария, непроницаемую для рентгеновских лучей, после чего делают серию снимков. Так можно увидеть рефлюкс (бариевая взвесь снова появляется в просвете пищевода), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, патологические сужения пищевода, язвы.

В условиях стационара проводят внутрипищеводную рН-метрию: в пищевод вводят датчик, замеряющий кислотность среды. Если есть возможность, датчик оставляют на сутки — тогда можно зафиксировать частоту рефлюксов, продолжительность изменения рН среды и влияние различных факторов на заброс содержимого желудка в пищевод.

УЗИ пищевода и эндоскопическое УЗИ пищевода могут помочь отличить ГЭРБ от опухоли, растущей в стенке пищевода и невидимой при эзофагоскопии.

Лечение ГЭРБ

Терапию ГЭРБ начинают с немедикаментозных методов – изменения питания и образа жизни:

• поднять головной конец кровати на 10-15 см;
• уменьшить количество жира в пище, повысить содержание белка;
• питаться часто и дробно;
• исключить мяту, кофе, чай, шоколад (снижают тонус пищеводного сфинктера), специи, соки цитрусовых, алкоголь (прямой раздражающий эффект);
• не ложиться в течение двух часов после еды;
• не поднимать тяжести (более 10 кг); 
• не находиться долго «внаклонку», в том числе не работать в огороде; 
• не делать упражнения «на пресс»;
• не носить тугие пояса, корсеты, тесную одежду;
• сбросить лишний вес;
• прекратить курение (производные никотина снижают тонус пищеводного сфинктера).

По возможности после согласования с лечащим врачом нужно прекратить прием лекарств, способствующих возникновению рефлюкса.Учитывая, что ГЭРБ часто сочетается с другими заболеваниями ЖКТ, назначают диетический стол №1, 4, 5, в зависимости от основного заболевания.Если нелекарственные методы неэффективны в течение 2-3 недель, назначают медикаменты:  

1. Гастропротекторы — основа лечения. Способствуют восстановлению поврежденной слизистой оболочки (ребамипид).
2. Ингибиторы протонной помпы — снижают выработку соляной кислоты в желудке (омепразол, лансопразол, рабепразол).
3. Н2-блокаторы, антациды — назначаются, если ингибиторы протонной помпы не подходят (ранитидин, фамотидин, альмагель, фосфалюгель, гевискон).
4. Прокинетики — препараты, восстанавливающие нормальную моторику желудочно-кишечного тракта (итомед).

Оценивая эффективность лечения, нужно иметь в виду, что язвы и эрозии пищевода заживают около восьми недель (для сравнения: срок заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки — около 3-4 недель).

Если консервативные методы не помогают, рекомендуют операцию, которая называется фундопликация. Часть желудка оборачивают вокруг нижнего участка пищевода, создавая манжетку, препятствующую обратному забросу пищи.

Прогноз и профилактика ГЭРБ

Прогноз ГЭРБ, как правило, благоприятный. При несоблюдении рекомендаций врача возможно развитие пищевода Баррета — тогда прогноз ухудшается.

Специфической профилактики ГЭРБ не существует. Предотвратить это заболевание может правильное питание, отказ от курения и поддержание нормального веса.

 

1 Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и соавт.  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2017.

 

2 Союз педиатров России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Москва, 2016.

 

3 Шоломицкая, И. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: метод. рекомендации.  Минск: БГМУ, 2009.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — диагностика, лечение — Здоровье человека, симптомы и лечение заболеваний

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое, склонное к рецидивированию, заболевание, проявляющееся спонтанным, регулярно повторяющимся забросом кислого желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, приводящим к поражению его нижних отделов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является распространенной патологией, она поражает все слои населения. Эпидемиологические исследования показывают, что 10% населения США в течение дня постоянно испытывает изжогу, а треть американцев имеет непостоянную симптоматику. Многие люди продолжают принимать антациды как способ самолечения ГЭРБ.

При изучении группы пациентов с умеренными проявлениями эзофагита было выяснено, что у 23% из них болезнь прогрессировала до более тяжелых форм, у 31% состояние улучшилось, а 46% спонтанно выздоровели и больше не имели эпизодов эзофагита.

Эти данные свидетельствуют о том, что часто бывает доброкачественное течение ГЭРБ у пациентов с минимальной симптоматикой, которые редко посещают врача. Медицинские рекомендации касаются только группы больных с выраженной симптоматикой и рецидивирующим течением.

При этом учитывают возможность прогрессирования болезни до осложнений у отдельных лиц с минимальными проявлениями или даже асимптомной ГЭРБ. Однако для подтверждения доброкачественности течения заболевания у людей с минимальной симптоматикой необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ может иметь различные проявления. Когда пациенты узнают о своей болезни, и она начинает усложнять им жизнь, они обращаются к врачу. Очень важным является достижение контроля над симптоматикой, а применение соответствующего лечения требует установления точного диагноза.

Кроме обычных симптомов изжоги и отрыжки, пациенты могут страдать вследствие болезненного повреждения слизистой пищевода или иных проявлений ГЭРБ.

Гистологические проявления ГЭРБ обычно ограничиваются изменениями слизистой и заключаются в воспалительной инфильтрации плоского эпителия, утолщении слоя базальных клеток и шелушении поверхностных эпителиальных клеток. Глубокие язвы пищевода и его перфорация являются нетипичными явлениями.

Воспалительные изменения могут постепенно трансформироваться в пептическое сужение пищевода. Специфическая антирефлюксная терапия, похоже, не влияет на последствия этих осложнений, связанных с ГЭРБ. Однако есть сообщения об уменьшении потребности в повторной дилатации пищевода у лиц, которые лечились ингибиторами (блокаторами) протонной помпы (ИПП).

Метапластический колоннообразный эпителий Барретта, который имеет потенциальную способность малигнизироваться, считают осложнением ГЭРБ. Эпителий Барретта возникает у 10-15% пациентов с хроническим течением ГЭРБ.

Риск малигнизации у лиц с эпителием Барретта может быть в 30-40 раз выше, чем в общей популяции, хотя эти данные противоречивы. Пептические стриктуры пищевода часто появляются одновременно с возникновением эпителия Барретта.

В одном из исследований обнаружили эпителий Барретта у 44% больных со стриктурой вследствие рефлюкса. Кроме того, до 25% пациентов с эпителием Барретта имеют проксимальные стриктуры пищевода.

Читать также  Целиакия — причины, симптомы, диагностика, лечение, диета

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) помогают провокационные тесты, определение pH, сцинтиграфия, биопсия и пищеводная манометрия. Рентгенография и эзофагогастроскопия позволяют определить, есть ли повреждение слизистой. Наличие повреждения слизистой не может, однако, совершенно точно доказать, что причиной симптоматики у больного является рефлюкс.

С другой стороны, нормальные данные биопсии не исключают возможности ГЭРБ. Многие люди с типичной симптоматикой ГЭРБ и патологическим появлением кислого содержимого в пищеводе не имеют признаков эзофагита.

Поэтому чрезвычайно важным компонентом оценки являются диагностические пробы для установления причинной связи между появлением кислого содержимого в пищеводе и клинической симптоматикой.

Провокационный тест Бернштейна на чувствительность слизистой к кислоте, подтверждающий связь симптоматики с действием кислоты, эффективен на 80%. Он состоит в орошении пищевода 0,1N раствором соляной кислоты и солевым раствором (плацебо).

Тест считают положительным при воспроизведении симптоматики больного на случай орошения кислотой. Чувствительность теста возрастает при выраженных формах эзофагита, однако в случае метаплазии пищевода она уменьшается. Другой сложностью являются различия между методиками.

Например, увеличение продолжительности орошения повышает чувствительность, но снижает специфичность.

Другие провокационные тесты вызывают рефлюкс во время бариевой эзофагографии или при стандартном тесте кислотного рефлюкса. Эти тесты являются важными, но по крайней мере у 20% здоровых дают ложно положительный результат. Также есть сцинтиграфическое определение рефлюкса.

Распространенным методом является применение интрагастральной порции меченого технеция, после чего провоцируют рефлюкс описанными способами. Чувствительность этого метода колеблется от 14% до 90%.

Последние исследования показали, что сцинтиграфия по сравнению с 24-часовым мониторингом рН менее чувствительна (36%) и дает положительные результаты только у 50% больных эзофагитом.

Длительное амбулаторное внутрипищеводное рН-мониторирование выявляет избыточный рефлюкс в сочетании с соответствующей клиникой или без нее. Воспроизводимость амбулаторного определения рН составляет 84-93%.

Поскольку у 23-29% пациентов с доказанным эзофагитом результаты рН-метрии являются нормальными, а при одновременном мониторировании пищеводного рН двумя параллельными трубками серьезность рефлюкса оказалась разной, то это породило сомнения, можно ли считать рН-метрию «золотым стандартом» при ГЭРБ.

Чувствительность и специфичность метода трудно оценить без дополнительного стандарта, который бы дал возможность сравнить его данные с результатами амбулаторного мониторирования.

Хотя определение рН осуществляют обычно в течение 24 часов, выяснилось, что и короткие периоды мониторирования у отдельных лиц могут обеспечить адекватную информацию.

У пациентов с симптомами, типичными для ГЭРБ, и доказанным эзофагитом нет особой пользы от определения рН.

Зато у больных с атипичными симптомами рефлюкса, особенно с болями неясного происхождения в грудной клетке и без признаков эзофагита, у людей с легочными симптомами или хроническим охрипшим голосом амбулаторная рН-метрия помогает определить причины.

Выявление признаков рефлюкса при мониторировании рН дает ценную прогностическую информацию, поскольку рефлюкс только в горизонтальном положении или одновременно в горизонтальном и вертикальном положении предусматривает большую резистентность к лечению, чем рефлюкс, который возникает только в вертикальном положении больного.

Дополнительное применение рН-мониторирования заключается в оценке состояния лиц, имеющих резистентную симптоматику, несмотря на начатое лечение. У некоторых из этих пациентов даже интенсивное торможение кислото-образующей функции желудка не уменьшает патологического заброса кислого содержимого в пищевод.

Читать также  Рак ободочной кишки — признаки, методы диагностики

Исследование моторики пищевода может дать ценную диагностическую и прогностическую информацию. Манометрическая локализация нижнего пищеводного сфинктера (НПС) облегчает точность определения пищеводного рН.

Таким образом, часто возникает необходимость интубации катетером для осуществления полной манометрии.

Выявление высокого процента патологической сократимости и / или наличие пониженного тонуса НПС не только свидетельствует о тяжести ГЭРБ, но и предусматривает большие трудности при длительном лечении.

Роль дисфункции перистальтики при ГЭРБ остается невыясненной, однако в последних исследованиях обнаружили, что 50% пациентов с различными формами эзофагита имели определенное нарушение пищеводной перистальтики.

Транзиторная релаксация НПС может быть главным механизмом ГЭРБ, однако ее редко обнаруживают во время диагностической манометрии.

Пищеводная манометрия, подтверждая наличие эффективной пищеводной перистальтики, может быть полезной, когда стоит вопрос об антирефлюксной хирургии.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Краеугольным камнем лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является ознакомление больного с ее природой и факторами, которые могут провоцировать рефлюкс. Всем пациентам с ГЭРБ врачи рекомендуют изменение образа жизни для улучшения симптоматики.

Многие физиологические исследования показали, что подъем изголовья кровати, уменьшение потребления жира, прекращение курения и отказ от лежания в течение 3-х часов после приема пищи уменьшает заброс кислого содержимого в пищевод.

Кроме того, надо исключить из рациона шоколад, мяту и, вероятно, лук и чеснок, которые повышают пищеводный рефлюкс.

• Антациды и антирефлюксные препараты.

Применение антацидов и альгиновой кислоты является составной частью лечения ГЭРБ. Эти препараты повышают рН рефлюксного содержания и, следовательно, деактивируют пепсин.

Врач информирует пациента, что данные медикаменты, которые продают без врачебного рецепта, являются необходимым компонентом терапии ГЭРБ, объясняет их механизм действия и правильное применение.

Антациды и альгиновая кислота значительно эффективнее плацебо для облегчения симптоматики, вызванной пищей, которая приводит к изжоге. Помимо того, комбинированное лечение антацидами и альгиновой кислотой превышает эффективность применения только антацидов.

Хотя и не проведено специальных исследований эффективности одновременного назначения антацидов и коррекции образа жизни, однако данные двух долгосрочных исследований дают основания связывать значительное облегчение симптоматики более чем в 20% именно с таким лечением.

• Подавление кислотообразования.

Читать также  Дисфагия — основные причины, диагностика, лечение

На фармацевтическом рынке США есть 4 антагониста Н 2 рецепторов (АН 2 Р): циметидина гидрохлорид, ранитидина гидрохлорид, фамотидина гидрохлорид и низатидин. Эти препараты предназначены, прежде всего, для лечения кислотно-пептических расстройств, в том числе и ГЭРБ.

Несмотря на общую положительную оценку этих лекарств, контролируемые исследования их эффективности давали довольно разные результаты.

Продолжительность лечения и определение критериев улучшения и выздоровления были разными, но, в общем, когда применяли стандартные дозы АН 2 Р (дозы, которые являются эквивалентными 155 мг ранитидина несколько раз в день), то свобода симптоматики наступало у 32-82% пациентов (в среднем 60%).

Эндоскопически подтвержденное заживление эзофагита было у 0-82% больных (в среднем 48%). Пациенты, у которых не было улучшения от стандартных дозировок АН 2 Р, как выяснилось, имеют значительно более высокую концентрацию кислоты в желудке. Такая ситуация требует интенсивной фармакотерапии для подавления кислотообразования.

Есть данные, что высокие дозы АН 2 Р и учащенность их применения повышает эффективность лечения ГЭРБ. Многие последние исследования обосновали применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) как эффективного медикаментозного лечения для контроля симптомов ГЭРБ и заживления эзофагита.

Даже такие минимальные дозы омепразола в 20 мг в день, являются более эффективными для лечения ГЭРБ, чем плацебо или стандартные дозировки АН 2 Р.

При таком режиме достигают улучшения симптоматики в течение 4-8-недельного периода в среднем в 83% случаев (колебания 71-96 %) и заживления эзофагита — в 78% (колебания 62-94%). Чем более выраженным является эзофагит, тем ниже частота выздоровления.

Это указывает на целесообразность применения высоких доз омепразола. Однако установлено, что отдельные пациенты продолжают выделять кислоту и иметь рефлюкс даже при приеме 40 мг 2 раза в день.

Применяются дозирования: циметидин — 810-1600 мг в день; ранитидин — 310-600 мг; низатидин — 610 мг; фамотидин — 45 мг. Все препараты назначают от двух до четырех раз в день. Омепразол назначают по 20-60 мг в день.

Наибольший интерес к применению ИПП обусловлен их способностью вызывать глубокое угнетение секреции кислоты в желудке. Это, в свою очередь, должно провоцировать опасные эффекты на слизистой желудка при длительном их использовании.

Однако опыт применения ИПП в течение последнего десятилетия показывает, что у пациентов, получавших омепразол, не зафиксировано ни одного случая рака желудка.

Только в 2 случаях наблюдали MEN-синдром (включая неоплазию желудка), который, как считают, не был связан с использованием ИПП.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: симптомы и лечение Справочник заболеваний Helzy

ГЭРБ — это хроническое заболевание, при котором кислота из желудка забрасывается в пищевод через неплотно закрытое отверстие между ними. Болезнь может длиться годами, то усиливаясь, то отступая.

Обычно ГЭРБ вызывает изжогу, отрыжку, но может приводить и к кашлю, осиплости и порче зубов.

Многолетнее воздействие кислоты на клетки пищевода вызывает их перерождение и может привести к раку, поэтому ГЭРБ нельзя игнорировать и необходимо обязательно лечить.

Заболевание также известно как

• Рефлюкс-эзофагит;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• неэрозивная рефлюксная болезнь.

На английском заболевание называется Gastroesophageal reflux disease (GERD).

Причины

Основная причина ГЭРБ — неплотно закрытое отверстие между желудком и пищеводом. В норме кислота содержится только в желудке, выше она попадать не должна, что обеспечивает плотная мышца — нижний пищеводный сфинктер. Эта мышца кольцом обхватывает пищевод там, где он переходит в желудок.

Во время глотания сфинктер расслабляется, а затем плотно сжимается, не давая пище обратного хода. Однако при ГЭРБ сфинктер срабатывает плохо и кислота из желудка проникает в пищевод. Постепенно желудочный сок разъедает нежную стенку пищевода, которая не приспособлена, в отличие от желудка, к кислоте. Этот процесс и вызывает характерные неприятные симптомы.

Кто в группе риска

• Люди старше 50 лет;
• имеющие избыточный вес;
• курящие;
• те, кто ест плотно и много тяжелой, жирной и жареной пищи;
• носители инфекции H. pylori;
• злоупотребляющие кофе, газированными напитками и алкоголем;
• постоянно принимающие аспирин или НПВС (противовоспалительные лекарства);
• люди с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• беременные.;
• страдающие заболеваниями соединительной ткани (например, склеродермией).

Эти факторы не вызывают ГЭРБ сами по себе, но некоторые из них растягивают желудок, отчего пища застаивается в нем дольше обычного и забрасывается в пищевод.

Другие из этих факторов риска повышают кислотность желудочного сока, что также способствует развитию и усилению симптомов ГЭРБ.

Как часто встречается

ГЭРБ распространена очень широко, до 40 % населения может страдать ею в той или иной форме. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 18-46 %, причем у 45-80 % больных она вызывает осложнение — эзофагит (воспаление пищевода).

Симптомы

Типичные симптомы ГЭРБ следующие:

• изжога (чувство дискомфорта, жжения за грудиной) — усиливается при погрешностях в диете, после употребления алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах и в положении лёжа;
• отрыжка кислым — появляется после еды и приёма газированных напитков, при физическом напряжении и в положении лёжа;
• срыгивание (регургитация) — содержимое желудка попадает в горло или даже в ротовую полость, появляется кислый вкус во рту;
• боль и затруднения при глотании, поперхивание пищей.

Эпизоды тошноты, срыгивания и отрыжки, как правило, говорят о плохом опорожнении желудка. Очень выраженный и длительный рефлюкс может вызвать атипичные (внепищеводные) симптомы:

• кашель и/или хрипы в лёгких;
• охриплость, боль в горле;
• средний отит (воспаление среднего уха);
• боль в груди, не связанная с сердцем;
• эрозия эмали зубов из-за попадания кислоты в полость рта.

Диагностика ГЭРБ

Опрос и осмотр

При опросе большое значение имеют жалобы пациента. Кроме характерных для ГЭРБ симптомов, доктор обратит внимание на признаки растяжения желудка и увеличение живота, т. к. этот фактор играет немаловажную роль в развитии болезни.

Лабораторное обследование

В анализах при подозрении на ГЭРБ важно выявить присутствие хеликобактерной инфекции. Для этого назначают:

• дыхательный уреазный тест;
• исследование кала на антиген H. pylori.

Положительные результаты, указывающие на присутствие этой бактерии в желудке, связывают с высоким риском развития ГЭРБ.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Стандарт диагностики ГЭРБ — ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Этот метод доступен и высокоинформативен, в большинстве случаев позволяет подтвердить или опровергнуть наличие заболевания.

При исследовании можно заметить воспаление слизистой оболочки пищевода: покраснение, усиленный сосудистый рисунок, эрозии и язвы. Помимо этого, можно видеть заброс содержимого желудка в пищевод.

При необходимости во время ФГДС проводится биопсия — “отщипывание” кусочка внутренней стенки пищевода и изучение его под микроскопом.

Для уточнения диагноза и исключения других заболеваний проводятся:

• пищеводная суточная рН-метрия — позволяет оценить кислотность содержимого пищевода и её колебания в течение суток;
• пищеводная манометрия высокого разрешения — для оценки двигательной функции пищевода;
• рентген пищевода и желудка — при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и другие болезни;
• УЗИ внутренних органов — для поиска сопутствующих болезней и новообразований;
• ЭКГ (электрокардиограмма) — если пациент жалуется на боли в груди.

Лечение

Цели лечения

Лечение ГЭРБ предполагает поэтапный подход. Цель его состоит в том, чтобы контролировать симптомы болезни, поскольку они напрямую связаны с вредным воздействием кислоты. Для этого необходима модификация образа жизни, а также медикаментозное снижение кислотности желудочного сока. Может применяться и хирургическое лечение.

Образ жизни и вспомогательные средства

Людям, страдающим ГЭРБ, необходимо модифицировать или устранить те факторы, которые приводят к растяжению желудка и повышению кислотности его сока. Следует бросить курить, оказаться от кофе, алкоголя и жирной пищи. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется похудеть.

Лекарства

Главная задача приема лекарств при ГЭРБ — снизить кислотность желудочного сока, тем самым защитив стенку пищевода от агрессивного действия кислоты. С этой целью применяется несколько групп препаратов:

• ингибиторы протонной помпы (ИПП: омепразол, пантопразол, рабепразол и др.) — снижают секрецию соляной кислоты в желудке; длительность приема не менее 4-8 недель с переходом на поддерживающие дозы до 6-12 мес.;
• альгинаты (натрия альгинат, натальсид) — нейтрализуют уже выделенную соляную кислоту в желудке, а также создают защитный барьер, препятствующий забросу содержимого;
• антацидные препараты (гастал, алмагель, ренни и пр.) — также нейтрализуют соляную кислоту; препараты выбора при симптомах изжоги без эзофагита;
• при обнаружение инфекции H. pylori назначают антибиотики в комбинации с ИПП для уничтожения бактерии;
• адсорбенты (смекта, энтеросгель) — действуют комплексно — нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и связывают его компоненты;
• прокинетики (домперидон) — воздействуют непосредственно на механизмы развития ГЭРБ: нормализуют сокращения пищевода, восстанавливают работу сфинктера, облегчают прохождение пищи в желудок и не пускают ее обратно.

Процедуры

Доказанной эффективностью обладает следующий нелекарственный метод лечения и профилактики ГЭРБ: не есть как минимум за три часа до сна и поднять изголовье кровати на высоту 15 см. Эти меры предотвратят заброс желудочного сока в пищевод ночью.

Хирургические операции

Хирургическое лечение применяют, если болезнь принимает тяжелое течение либо если лекарственная терапия оказалась неэффективной.

• Фундопликация — операция, направленная на восстановление функции пищеводного сфинктера. Выполнить её можно без разреза — лапароскопическим методом. Для этого необходимо три прокола брюшной полости, не более 1 см каждый. В ходе операции искусственно уменьшают просвет сфинктера, что предотвратит в дальнейшем заброс содержимого желудка в пищевод.
• LINX Reflux Management system — специальное устройство, предназначенное для создания утолщенного клапана, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод. Вводят его лапароскопически. Устройство похоже на браслет с магнитными шариками, покрытыми титаном. После введения шарики притягиваются друг к другу и затрудняют открытие сфинктера пищевода под действием возможного рефлюкса. Когда пациент глотает пищу, движение мышц разъединяет магнитные шарики и содержимое пищевода попадает в желудок. Метод показал хорошую эффективность в лечении ГЭРБ.

Восстановление и улучшение качества жизни

Полное восстановление от болезни возможно при условии тщательного контроля симптомов и регулярного лечения. Если терпеть изжогу и другие проявления ГЭРБ, то болезнь будет прогрессировать. С течением времени это приводит к развитию осложнений.

Возможные осложнения

• Эзофагит — воспаление внутренней стенки пищевода. Распространенность эзофагита среди населения в целом составляет 5-6 %, при этом у 65-90 % больных отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, у 10-35 % — тяжелый эзофагит. Длительно существующий тяжелый эзофагит может привести к более серьезным осложнениям: сужению пищевода и пищеводу Барретта.
• Сужение пищевода — осложнение эзофагита, вызванное разрастанием соединительной ткани в пищеводе из-за постоянного воздействия желудочной кислоты. Его необходимо лечить хирургически.
• Пищевод Барретта — предраковое состояние, развитие которого также связывают с длительным воздействием кислоты на стенки пищевода. Его распространенность среди больных с эзофагитом приближается к 8 %. Заболевание опасно высоким риском перерождения в аденокарциному пищевода.
• Аденокарцинома пищевода — злокачественная опухоль, которая ежегодно регистрируется у 0,5-6 % больных как исход развития пищевода Барретта.
• Аспирационная пневмония — осложнение ГЭРБ, возникающее при забросе содержимого желудка в глотку и дыхательные пути через гортань. По пути кислота раздражает трахею и бронхи, а затем попадает в лёгкие, что приводит к развитию пневмонии, которая лечится достаточно тяжело.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие ГЭРБ, необходимо максимально обезопасить себя от факторов риска:

• принимать пищу небольшими порциями 5-6 раз в день, ограничивая употребление жареных, жирных, копченых продуктов;
• не есть на ночь (за 3 часа до сна);
• исключить или уменьшить употребление газированных напитков, кофе, алкоголя;
• отказаться от курения;
• контролировать массу тела;
• спать на кровати с приподнятым на 15 см изголовьем.

Если в результате ГЭРБ развился эрозивный эзофагит, необходимо добиться заживления эрозий. У пациентов с пищеводом Барретта профилактика предотвратит перерождение этого состояния в рак.

Прогноз

Прогноз для пациентов с ГЭРБ хороший. До 90 % пациентов достигает хорошего контроля над симптомами при оптимальном лечении и соблюдении мер профилактики. Качество жизни при этом не страдает.

Какие вопросы нужно задать врачу

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Каковы другие возможные причины симптомов?
• Какие исследование мне нужны?
• Мое состояние острое или хроническое?
• Какие существуют варианты лечения?
• Есть ли какие-либо ограничения, которые следует соблюдать?
• Что делать для профилактики ухудшения?

Список использованной литературы